Terapia Cognitivo Conductual en casos de parejas.

Posted On noviembre 30, 2008

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Desde un punto de vista cognitivo conductual una relación se define como un intercambio de conductas (Halford, 1998). Cuando una relación falla predomina el intercambio de conductas negativas. Como se ha visto, una de las causas es la falta de habilidades para comunicarse y resolver problemas, por ello, inicialmente, la terapia cognitivo conductual se ha centrado en dotar a la pareja de esas habilidades. En consecuencia los objetivos básicos del tratamiento son: a) el aumento del intercambio de conductas positivas para lo que se emplea de forma amplia el contrato conductual (Bornstein y Bornstein, 1988; Gottman, 1998), por ello en el tratamiento se incluye la enseñanza de las técnicas de negociación precisas para hacer los contratos; b) la comunicación y resolución de problemas; c) cambios cognitivos para manejar creencias, atribuciones, etc. La terapia cognitivo conductual, hasta hace poco tiempo, no afrontaba de forma directa, aunque sí indirectamente, los conflictos en las áreas del compromiso, la intimidad, el apego o las emociones, que, como se ha visto, son parte fundamental de la relación. La evolución es hacia la inclusión de estas áreas como objetivos directos de intervención.

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EVALUACIÓN

La terapia cognitivo conductual parte del análisis funcional de las conductas problemáticas. Se trata de, considerando el motivo de consulta, determinar las conductas problema para establecer el programa de tratamiento. La evaluación tiene como objetivo descubrir cuales son las áreas de conflicto y la forma en que estos se dan, detectando las conductas, las cogniciones y las emociones envueltas.

Inicialmente se trata de determinar cual es el punto de partida en la calidad de la relación cuando acude a consulta, para lo que se puede utilizar algún cuestionario de propósito general con la Escala de Ajuste Marital (Locke y Wallace, 1959) o la Escala de Ajuste Diádico (Spanier, 1976). Son escalas que distinguen entre parejas conflictivas o no y sirven para poder ir evaluando el progreso en la terapia (Cáceres, 1996; Costa y Serrat, 1982).

La evaluación puede continuar con una visión general del problema que trae a la pareja a la consulta para lo que el terapeuta se puede plantear una serie de preguntas de tipo general (Cordova y Jacobson, 1993): ¿Cómo está de afectada la pareja?, ¿Cuales son los elementos que los dividen?, ¿Cómo se manifiestan estos elementos en la relación?, ¿Cuál es el compromiso de la pareja con la relación?, ¿Cuales son las fortalezas que hacen que se mantengan juntos? y ¿Cómo les puede ayudar el tratamiento?

La grabación de interacciones entre ellos y la posterior codificación para determinar los problemas de comunicación se ha utilizado, principalmente en la investigación, porque su complicación la hace costosa para la aplicación clínica.

Las áreas que se tienen que considerar en la evaluación son las siete de Birchler, Doumas y Fals-Stewart (1999) que plantean un marco conductual de referencia para evaluar los problemas conyugales: Carácter, hay que detectar si existe alguna psicopatología en los miembros individuales y ver si hay que tratarla y si se hace por medio de la terapia de pareja o individualmente. Contexto cultural y social, incluyendo los aspectos religiosos, étnicos y de las familias de origen, que puedan originar problemas dentro de la pareja. Contrato, incluyendo las expectativas implícitas que tienen los cónyuges sobre la relación y que pueden ser inalcanzables o disfuncionales. Compromiso con la concepción utilizada en este artículo. Cuidado, Sobre todo el intercambio de conductas positivas. Comunicación para detectar alguno de los problemas o falta de habilidades que se han mencionado. Capacidad para resolver problemas, teniendo en cuenta las relaciones de poder y dominancia que se han establecido en la pareja.

Se tienen que evaluar también la pasión, el apego, la intimidad. En la pasión hay que incluir la conducta sexual, no solamente si hay problemas, sino si es frecuente y variada, se pueden utilizar alguno de los cuestionarios sobre conducta sexual existentes (Cáceres, 1996). La evaluación de las conductas de apego incluye las aprendidas en la familia de origen y las expectativas que tienen respecto a la pareja, hay que evaluar de forma general el interés que tienen en mantener las relaciones con los padres y el afecto que se sienten por ellos, la búsqueda de ayuda en situaciones estresantes y la satisfacción que se encuentra en el auxilio obtenido. En la evaluación de la intimidad se pueden utilizar cuestionarios como el que propone Sternberg o mejor el que Lemieux y Hale, (2000), han elaborado en sus investigaciones, pero hay que tener en cuenta que consideran un concepto de intimidad en el que se incluyen aspectos más amplios de los que se tienen en cuenta en este artículo.

Con estos elementos de evaluación y partiendo siempre de las peticiones concretas de los pacientes, se da una explicación de donde está el problema y cual puede ser el camino hacia la solución. Hay que tener en cuenta que la devolución de una evaluación es de alguna manera una intervención puesto que se actúa sobre las expectativas de solución y de continuidad de la relación, y se pueden afianzar atribuciones que dificulten la intervención posterior.

TRATAMIENTO

Una vez que se han definido los problemas existentes y las conductas envueltas en ellos, se establece el programa de tratamiento seleccionando las técnicas específicas que permiten el cambio. A continuación se listan las estrategias generales que se siguen dependiendo de los objetivos. Se mencionan primeramente las más clásicas, intercambio de conductas positivas, entrenamiento en habilidades de comunicación y resolución de problemas y tratamiento de los aspectos cognitivos. Se hace un comentario sobre su eficacia y limitaciones para finalizar con los avances y aportaciones que se han hecho para trata la emoción, la intimidad y el apego.

1) Intercambio de conductas positivas:

Para conseguir este objetivo:

Se enseñan los fundamentos de la modificación de conducta, aprendiendo como una conducta responde a sus consecuencias, como extinguir y fomentar conductas, etc. (Costa y Serrat, 1982). Se utilizan y enseñan técnicas para realizar contratos, los cuales tienen que ser libres, sin imposiciones por ninguna parte, utilizando términos claros y explícitos, sin margen a las interpretaciones, que contengan ventajas para ambos. Hay que tener en cuenta que las conductas incluidas en el contrato tienen que estar ya incorporadas en el repertorio comportamental del que tiene que hacerlas (Costa y Serrat, 1982).

Se emplean una serie de técnicas y juegos que propician el intercambio de conductas positivas, entre ellas se citan: Observar a su pareja haciendo algo agradable, y hacérselo saber, tener una lista con deseos que el otro puede ir haciendo, observar la conducta agradable de la pareja para evitar la atención selectiva, recordar los lugares, fechas, canciones, etc. que han sido símbolos de las cosas que han unido a la pareja, etc. (Cáceres, 1996).

2) Entrenamiento en habilidades de comunicación y de resolución de problemas.

Se plantea un tratamiento escalonado y adaptado a cada pareja, que comienza con el entrenamiento en las habilidades necesarias para mantener una conversación, se sigue con las precisas para expresar deseos y sentimientos y finalmente se entra en las específicas de resolución de problemas.

La base está en tener habilidades de conversación. Incluyen entre otras: aprender como hacer preguntas, dar información gratuita adicional, escuchar, llevar una conversación lo que implica: cambiar de tema, tomar la palabra, pasar la palabra y cerrar la conversación; todo basado en un lenguaje específico en el que los términos que se emplean se tienen que referir a elementos observables y cuantificables, oportunos y convenientes, centrándose en una información positiva, tanto verbal como no verbal (Costa y Serrat, 1982). También se enseña la escucha activa, para la que hay que tener en cuenta la postura y contacto visual, el tono adecuado, se tiene que animar al otro a hablar utilizando gestos y tono adecuado, evitar juicios de valor y utilizar de forma exhaustiva la empatía (Cáceres, 1996).

Con esas habilidades como base se procede a incrementar las necesarias para la expresión de deseos y sentimientos, tanto de agrado como de desagrado, para realizarlo de tal manera que no se haga daño al otro y se sea constructivo. Se enseña a manejar la ira de forma positiva, de tal manera que se eliminen tanto los ciclos en los que la mujer da respuestas hostiles mientras que el hombre se retira, como aquellos otros episodios de violencia o ira que asaltan de forma inesperada. Se actúa así contra la crítica como medio de solucionar nada, contra la actitud defensiva, practicando la escucha y la expresión de sentimientos, para proceder contra el desprecio y la falta de escucha.

Cuando se poseen estas habilidades, se afronta el entrenamiento en resolución de problemas propiamente dicho. El primer punto es construir la ocasión propicia y evitar las discusiones en lugares y tiempos que no permiten la comunicación sosegada. Después se trata de definir el problema comenzando por algo positivo, siendo específico, expresando los sentimientos y admitiendo el papel que se tiene en el problema. Todo de forma breve y dejando claro, en esta fase de enunciado, que no se quiere solucionarlo sino solamente plantearlo. Después es el momento de centrarse en las soluciones pidiendo al otro el cambio de conducta que resolvería el problema, recordando siempre que tiene que incluir reciprocidad y compromiso y con consecuencias positivas para ambos junto con elementos de seguimiento que recuerden el acuerdo alcanzado (Costa y Serrat, 1982). Para cuando no se tiene la solución clara se enseñan técnicas como la tormenta de ideas en la que con una colaboración incondicional entre los dos se genera posibilidades de solución sin sentido crítico y solo más tarde se evalúa su posibilidad.

3) Cambios cognitivos

En la terapia cognitivo conductual; cuando intervienen componentes cognitivos distorsionados, se trata detectar y reestructurar las atribuciones, expectativas, creencias irracionales, etc.; se procede a modificarlas, eliminando atribuciones a motivos o intenciones ocultos, moderando o cambiando las expectativas, los estándares aprendidos en las familias de origen o por ideas preconcebidas, para adaptarlos a las posibilidades de la pareja, atacando las ideas irracionales etc. como se ha visto, las propias explicaciones y atribuciones que se dan a los conflictos pueden ser también una fuente de ajuste o desajuste matrimonial.

Las técnicas que se emplean son la reestructuración cognitiva, el diálogo socrático, la contrastación científica de hipótesis, etc. El análisis lógico se utiliza para poner las expectativas en su sitio. Para modificar las suposiciones y los estándares se utiliza el diálogo socrático, en el que se pregunta y se evalúan las consecuencias de vivir con esos estándares, tales como “no se debe estar nunca enfadado con tu pareja”. Se enseña la habilidad de utilizar de forma constructiva la metacomunicación para editar los pensamientos y hacer que sea efectiva, modificando la forma en que se está hablando y evitar seguir por los caminos de la emoción que llevan a la escalada de violencia.

Eficacia de la terapia de pareja cognitivo conductual clásica

Estos tres componentes constituyen la terapia de pareja cognitivo conductual clásica, que está clasificada como una terapia con evidencia probada de eficacia (Chambless et al, 1998). Los datos indican que la gran mayoría de las parejas que acuden a terapia, alrededor del 75% (Gottman, 1998)  informan de una mejora en la satisfacción matrimonial. Pero, como se ha ido indicando a lo largo de este artículo, no todo es maravilloso. La pregunta no es si es eficaz sino sobre su potencia (Christensen, 1999). Cuando se contrasta con grupos de control de lista de espera los resultados son siempre positivos, quizás debido a que si no existe intervención los problemas se van incrementando. Sin embargo, cuando se tiene en cuenta si la mejora afecta no solamente a la disminución del conflicto, sino a la mejora de la evaluación de la relación por parte de los dos miembros, los resultados no son tan espectaculares. Christensen (1999), revisando la literatura sobre la eficacia, llega a la conclusión de que, siendo estrictos, menos del 50% de las parejas que acuden a terapia cambian de un estado de estrés a un estado de armonía. Otro aspecto oscuro es la cantidad de recaídas que se contabilizan, entre el 30% y 50%, aunque algunos autores son más pesimistas intuyendo que, si se tomase un tiempo mayor de estudio, el porcentaje de las recaídas sería mayor (Gottman, 1998).

Otro aspecto a destacar es que se han realizado estudios para determinar la eficacia de los distintos componentes y su importancia y contribución a los resultados de la terapia. Sorprendentemente en este tipo de estudios se obtienen resultados muy similares, tanto empleando técnicas conductuales, cognitivas, o la mezcla de los ambas. Para Gottman (1998) estos resultados introducen una reflexión inquietante, al parecer cualquier tipo de intervención da el mismo resultado que la basada exclusivamente en los contratos conductuales que está fundamentada en la suposición errónea de la necesidad de un funcionamiento equilibrado de los refuerzos en la pareja para que haya armonía. El mismo autor señala que también los resultados que se obtienen con terapias de cualquier orientación, una vez que se han replicado los estudios originales, son equivalentes.

De ello se deduce que lo más probable es que la clave del cambio resida en elementos comunes a todas las terapias, que determinan el éxito independientemente de la técnica que se esté utilizando. Por ejemplo, en las discusiones en la pareja se introduce un elemento de neutralización, el terapeuta, que impone un alejamiento emocional e impide una escalada del conflicto, o elementos como la esperanza que despierta la terapia, o la confianza en el terapeuta, o la existencia de un programa estructurado (Gottman, 1998). Es un caso en el que parecen determinantes los elementos no específicos de la terapia y que tantas veces son ignorados en la enseñanza de la terapia cognitivo conductual, o bien porque se dan por supuestos o porque se hace demasiado hincapié en las técnicas, que es lo que diferencia y hace específica a esta terapia.

Mejora de la intimidad y tratamiento de las emociones relacionadas con el apego

Los elementos de la llamada terapia de cognitivo conductual clásica se refieren a la capacidad de la pareja de decidir y de manejar de forma armoniosa los bienes o refuerzos que comparten y a las distorsiones cognitivas subyacentes. Como queda evidente, esta visión no enfrenta de forma directa la intimidad, aunque sus técnicas, al promocionar la comunicación y el entendimiento conjunto de los problemas, la potencian indirectamente (Lawrence, Eldridge y Christensen, 1998).

En un estudio sobre la eficacia a largo plazo de la terapia cognitivo conductual frente a terapias basadas en el insight, Snyder y colaboradores (Snyder y Wills, 1989, Snyder et al, 1991a) muestran la superioridad de esta última frente a las primera en el número de divorcios que se dieron en un seguimiento de cuatro años dentro de las parejas tratadas con cada una de las técnicas. Pese a la polémica mantenida con Jacobson (1991), que discute si realmente son tan diferentes los dos tipos de terapia, los autores (Snyder et al, 1991b) concluyen que el insight es necesario para producir el cambio en la pareja, aunque probablemente no sea suficiente. Estos resultados, que plantean una superioridad de este tipo de terapia no han sido contrastados todavía por un estudio independiente. En la terapia de insight los terapeutas realizan interpretaciones acerca de los motivos subyacentes de las conductas problemáticas y que dan una explicación a los sentimientos, creencias y expectativas explícitos en los problemas (Snyder et al, 1991a). De esta forma este tipo de terapia incrementa la intimidad y la aceptación del otro y en consecuencia fortalece la relación y fomenta su continuidad.

Por otro lado, también fuera del marco estrictamente cognitivo conductual y teniendo en cuenta las conductas de apego, Greenberg y Johnson (1988) plantean la terapia enfocada en la emoción. Parten de la teoría de que los miembros de la pareja tienen problemas de apego, aprendidos en la familia de origen, por tanto son previos al problema de pareja, y están en la causa del conflicto. Los componentes de la pareja experimentan depresión o miedo cuando temen que los abandonen, por ejemplo si el otro muestra interés en un tercero. Sin embargo, en lugar de manifestar directamente esas emociones que los hacen débiles y vulnerables, muestran emociones secundarias por medio de las que se intentan proteger, evitando dar sensación de debilidad o incluso intentando parecer fuertes, así emplean la retirada o la ira o establecen una actitud totalmente defensiva. Evidentemente, al expresar estas emociones secundarias están intentando solucionar sus problemas, pero lo que consiguen es lo contrario, incrementarlos. En efecto, originan reacciones agresivas o defensivas del otro que no conoce las causas de lo que ocurre. Se producen entonces profecías autocumplidas, el miedo al abandono está seguido por una conducta agresiva o evitativa que conduce a un deterioro de la relación y finalmente la relación es tan poco reforzante que el otro puede llegar a pensar en abandonar la pareja. La terapia tiene por objeto que los dos aprendan a mostrar las emociones primarias y entiendan el origen de las secundarias.

El objetivo terapéutico en la terapia enfocada en la emoción consiste en romper el círculo vicioso. La forma de romperlo es conseguir que hablen de sus emociones primarias. En ese momento, el que lo hace, muestra su debilidad al otro y descubre puntos vulnerables de importancia. En el proceso terapéutico se suele conseguir que el que escucha exprese aceptación, de manera que el que muestra sus emociones sienta el soporte que necesita; así se fomenta la intimidad de forma operativa. Además, cuando se establecen las emociones como la motivación que subyace en el conflicto se cambian las atribuciones del problema y se desvía la atención de las discusiones cortando el ciclo de reacción negativa seguida por reacción negativa al introducir un elemento de aceptación.

Existe evidencia de la eficacia de este tipo de intervención sobre la intimidad, aunque no se ha mostrado superior a los efectos que se consiguen con el tratamiento basado en resolución de problemas y puede tener un efecto mayor en mujeres que en hombres (Lawrence, Eldridge y Christensen, 1998)

Dentro del contexto de la terapia cognitivo conductual se ha desarrollado la terapia de pareja integradora (Christensen, Jacobson, Babcock, 1995, Jacobson, Christensen, 1996) en la que añade a los componentes clásicos la aceptación emocional, que es un elemento fundamental de la pareja, sin un mínimo la pareja no se puede constituir o no se mantiene. La aceptación total corresponde a momentos de enamoramiento, y se va matizando con el paso del tiempo y con la convivencia, pero tiene que existir para que la pareja subsista.

Con este nuevo elemento de la terapia se trata de que el miembro de la pareja que quiere que se realice un cambio acepte desde un nuevo punto de vista que el otro no lo realice y, sin embargo, aquello que era inaceptable e intolerable se convierta en algo no deseable, pero entendible y tolerable. De forma análoga a la terapia centrada en la emoción, piden a los miembros de la pareja que hablen de emociones suaves como tristeza, miedo, soledad y que mencionen menos las emociones fuertes como ira y resentimiento. Como se ha mencionado, este tipo de interacción helicita en el otro sentimiento de aceptación y de empatía en lugar de defensa o rechazo, de esta forma se fomenta la intimidad. (Lawrence, Eldridge y Christensen, 1998)

Objetivos Terapéuticos

Teniendo en cuenta los dos modelos anteriores los objetivos serían:

1º Mantener una alianza de trabajo con la pareja, procurando la participación de ambos cónyuges (aunque también se puede trabajar con uno solo de ellos).

2º Aumentar el nivel de satisfacción de la relación, produciendo modificaciones en sus conductas de comunicación, expresión afectiva y resolución de problemas.

3º Que los miembros de la pareja tomen conciencia de como se trastornan emocionalmente y perturban la relación al mantener una serie de cogniciones disfuncionales; y trabajen en su modificación. Ellis (1987) indica que si hay perturbación de pareja (P.P) debe de ser el primer foco de intervención, y no la insatisfacción; ya que difícilmente la pareja colaborará en aumentar el intercambio satisfactorio se antes no elimina su fuerte perturbación emocional. Beck (1988) en cierto modo indica lo mismo; si aparece una alta hostilidad en la pareja, este debe ser el primer foco de la terapia.

Técnicas De Intervención

Nos basamos en el listado propuesto por Beck (1988):

1) OCHO OPCIONES PARA MANEJAR LA HOSTILIDAD:
1.1. Hostilidad personal: Detección de pensamientos automáticos; Ventajas y desventajas de mantener ese pensamiento automático y alternativas racionables a los mismos. Modelado de expresiones asertivas de malestar personal.

1.2. Manejo de la hostilidad del cónyuge: (1) Aclarar el problema: No contestar a las ofensas e intentar aclarar los motivos. Escuchar; (2) Calmar a cónyuge (Decirle que se está enojando, que así no podemos entenderle e invitarle a sentarse y a expresarse más calmadamente; (3) Concentrarse en solucionar el problema: desviarse del contraataque y centrarse en generar soluciones; (4) Distraer la atención de la pareja: cambiar de tema y cuando esté mas calmado, volver al tema; (5) Programar sesiones de desahogo (ver más adelante) y (6) Dejar el lugar y decir que solo se seguirá hablando en un momento de mas calma (última opción, ira extrema o peligrosa). Se ensayan alternativas y se comprueban.

2) Sesiones De Desahogo: Se establece un lugar y horario preciso donde cada cónyuge expresa durante un tiempo limitado de antemano, y por turno, sin ser interrumpido, una serie de quejas de forma no ofensiva y expresando sus sentimientos respecto a una situación dada. Se pueden establecer pausas si aumenta la ira. Si se hacen más de dos pausas se aconseja suspender la sesión para otra ocasión.

3) Escucha Empática: Se establece un lugar y horario preciso donde cada cónyuge por turnos expone un problemas durante un tiempo determinado; el otro debe de escucharle sin interrumpirle y devolverle al final de ese turno de modo resumido lo que ha captado del problema, el exponente le da feedback sobre el grado de entendimiento, se repite el proceso hasta un feedback satisfactorio, y comienza el turno del otro. El terapeuta puede modelar el proceso.

4) Normas De Etiqueta Coloquial: El terapeuta presenta y modela pautas para establecer una conversación más agradable y eficaz. Son las siguientes: (1) sintonizar el canal del cónyuge (si el otro desea apoyo y comprensión emocional o soluciones/consejo práctico), (2) Dar señales de escuchar (verbales y no verbales), (3) no interrumpir (retenerse de expresar las opiniones personales hasta que no acabe el otro), (4) Formular preguntas con habilidad (p.e al iniciar una conversación pedir la opinión del cónyuge sobre un tema; evitar preguntas “¿por qué..?), (5) emplear el tacto y diplomacia (no comenzar temas espinosos de manera imprevista sin pedir antes permiso al cónyuge). Todas estas normas se suelen utilizar ante conversaciones ocasionales; ya que son mas inefectivas ra el manejo de la hostilidad alta, donde es preferible el uso de las nueve opciones.

5) Resolución De Problemas: Se trata de modelar con la pareja la definición operacional y concreta de problemas, generar alternativas posibles y seleccionar una poniéndola en práctica, valorando sus resultados e iniciado el proceso nuevamente si no se considera satisfactorio.

6) Seguimiento De Aspectos Positivos: Cada cónyuge lleva un registro de actividades que ha realizado su pareja y le ha resultado agradable. Se establece un tiempo para intercambiar información de estos registros y se manifiestan peticiones o agradecimientos.

7) Sesiones De Conciliación: Se establece un tiempo y lugar donde cada cónyuge habla de un problema por turno, el que escucha asume un papel de investigador y hace preguntas tendentes a obtener información (p.e pedir ejemplos ante una queja vaga o general); y además hace un resumen de las quejas del otro, dándole primero feedback de entendimiento; después le toca al otro, para finalizar con un proceso de resolución de problemas.

8) Técnicas De Tipo Cognitivo: Complementan el listado anterior. Se suelen usar en una fase avanzada de la terapia, o en momentos de resistencia u hostilidad. Básicamente no difieren del abordaje de otros trastornos: detección de pensamientos automáticos, comprobación empírica y generación de alternativas más racionales. Experimentos personales con los supuestos personales.

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